Реформы медицинского образования загнали систему в тупик — эксперт

Президент Национальной ассоциации Primary health care Толебай Рахыпбеков в 90-е годы занимал пост председателя комитета здравоохранения Министерства образования, культуры и здравоохранения. Его должность была приравнена к министерской. С тех пор он 10 лет возглавлял Семейский медицинский университет и три года возглавляет совет директоров Медицинского университета Астаны.

Толебай Рахыпбеков проанализировал все проблемы, с которыми страна столкнулась во время вспышки COVID-19. В том числе и проблемы подготовки медицинских кадров. По его прогнозам, если до начала нового учебного года не принять тактические меры по изменению модели медобразования, совсем скоро сотни недоученных врачей начнут лечить людей. Свои предложения он направил руководству минздрава.

Дисбаланс уровней образования

— Толебай Косиябекович, какую практическую пользу стране принесли многочисленные реформы в системе медицинского образования? Достигнуты ли цели, которые ставили реформаторы?

— Нет, конечно. Наоборот, только создали дополнительные проблемы. В медицинском образовании Казахстана наблюдается серьезный дисбаланс уровней. Сегодня их у нас около восьми. Это не соответствует требованиям Болонского процесса и привело к разнице с мировыми стандартами. Отсюда

за рубежом сложились большие сомнения в качестве нашего образования

Пробелы в нормативно-правовой базе по условиям приема, подготовки и контроля качества медобразования (без учета специфики) привели к снижению уровня подготовки медицинских кадров.

Среднее медицинское образование раздроблено на несколько уровней как среди бывших медучилищ и колледжей, так и в вузах. До сих пор непонятна разница выпускников этих уровней при трудоустройстве. Куда после колледжа и вуза должны идти работать выпускники со средним образованием?

Особая путаница начинается в высшем медицинском образовании, которое подразделяется на пять уровней: бакалавриат, интернатуру, резидентуру, магистратуру и докторантуру.

Интернатура как остатки советской системы образования остается промежуточным звеном между бакалавриатом и резидентурой или между бакалавриатом и магистратурой по клиническим специальностям, создавая еще один уровень.

Нет четких стандартов обучения специалистов, ориентированных на компетентностный подход с последующей траекторией трудоустройства

Учебные программы не обсуждаются с работодателями и не проходят их экспертную оценку. С 2019 года во всех медицинских вузах Казахстана внедряется новый стандарт подготовки специалистов по образовательной программе «Медицина». Он предусматривает шесть лет непрерывного интегрированного медицинского образования, когда интернатура и магистратура введены в единую 6-летнюю программу базового обучения вместо действующей «5 (бакалавриат) +2 (интернатура)».

Бомба замедленного действия

— Это значит, что будущие врачи не доучатся целый год?

— Именно. По окончании шести лет выпускнику будет выдаваться диплом о высшем образовании MD/+MSc. Это означает присуждение степени магистра и присвоение квалификации врача. Такие выпускники допускаются к практике без соответствующей клинической подготовки. Это, на мой взгляд, неприемлемо. Опасность в том, что на следующий год собираются выпустить врачей по 6-летней программе. Этого допустить нельзя, так как они обучались по программе выпуска 7 лет плюс в резидентуре.

В результате выпускники, не получившие тысячи и более часов обучения, будут лечить людей! Они запланированы как стажеры, то есть будут работать под присмотром наставников

Что бывает на самом деле с «недоучками» не по их воле, мы знаем. Если бы они были выпущены через шесть лет, обучившись по интегрированной программе, тогда куда ни шло. Надо немедленно отменить такой подход. Даже если бы они после шести лет со следующего года все поголовно пошли в резидентуру, еще можно смириться и надеяться, что наверстают. Но, к сожалению, в резидентуре на всех выпускников нет достаточного количества мест. Хотя клиническая квалификация должна обязывать пройти резидентуру всем выпускникам.

Имея академическую специальность, магистр или PhD по клиническим специальностям, остепененный специалист без резидентуры к практической клинической деятельности не допускается.

Зачем тогда клиническим специальностям магистратура/докторантура, и куда они должны трудоустраиваться?

Для предотвращения рисков возникновения невозвращенных денег за незащищенных PhD докторантов необходимо отработать механизм подписания договора с докторантами PhD и руководителями по разделению ответственности. До сих пор непонятен уровень резидентуры.

Подтверждение квалификации

— В чем вообще разница между магистратурой и резидентурой в медицинском образовании?

— Сегодня резидентура приравнивается по уровню к магистратуре, но это разные вещи. Если магистратура — это академическая степень, то резидентура — квалификация. Цели этих программ абсолютно разные. Резидентура считается ниже уровнем PhD, когда по мировым стандартам резидентура считается высшей ступенью квалификации.

Пришла пора приравнять PhD докторантуру не к ученой степени, а к академической

Должна быть четкая градация по оплате за академическую степень и ученое звание (ассоциированный профессор (доцент), профессор). Причем ученое звание надо регулярно подтверждать не менее трех раз активной публикационной деятельностью, поддержкой студенческой науки и так далее.

К примеру, я являюсь профессором университета Шимане в Японии и подтверждаю свое звание уже четвертый раз. Считаю обязательным внедрение пост-докторантуры, так как после докторантуры многие перестают заниматься наукой.

Это требование как раз является возможностью получения звания ассоциированного профессора, что было сделано в медицинском университете Семея.

Считаю важным еще раз подчеркнуть: PhD — академическая степень, это еще не ученый, защитивший данную степень. Это просто специалист с компетенциями научного исследователя и не более того. Защита этой ступени образования и утверждение должны быть в стенах университета. А ученое звание — это звание профессора. В то же время за период обучения в магистратуре и докторантуре PhD слушатели обязаны овладеть компетенциями преподавателей и иметь право на преподавательскую деятельность.

Научная деятельность профессорско-преподавательского состава должна всесторонне поддерживаться мотивирующими факторами. Это рейтинг по научно-исследовательской деятельности, оплата за публикацию в журналах с импакт-фактором, Индекс Хирша.

Материально-техническая база

— Еще немаловажно, чтобы со всеми этими степенями и званиями было где работать.

— Да, вопрос невозможности трудоустройства по выбранной специальности остается открытым. Текучесть кадров и низкая оплата труда научных и педагогических кадров медицинских вузов, а также невозможность доступа к практическим навыкам из-за отсутствия собственной клиники привели к тому, что заведующие отделениями и практические врачи обладают более высокими компетенциями. Это послужило дополнительным поводом оттока кадров в частные структуры и снижения квалификационного уровня профессорско-преподавательского состава.

Вот налицо результат реформ медицинского образования, которые не обсуждались с работодателями

Отсутствие школы подготовки будущего поколения руководителей из числа собственных сотрудников и частая смена руководства в вузах с назначением сверху на должности ректоров, не имеющих опыта работы и понимания особенностей медицинского образования, привели к решениям, принятым на уровне как руководства вузов, так и минздрава. Это вызвало отрицательный резонанс не только среди медицинской общественности, но и в обществе.

Другая не менее важная причина снижения уровня подготовки медицинских кадров — слабая и практически не обновлявшаяся материально-техническая база медицинских организаций образования. Для того чтобы готовить высококлассных прогрессивных специалистов, медицинские вузы и их клинические базы должны оснащаться на постоянной основе современным симуляционным и медицинским оборудованием, аппаратурой, учебной литературой (печатной и электронной), реактивами, наглядными пособиями.

Частично эту проблему руководители медицинских организаций образования решают за счет приема студентов на договорную форму обучения, зачастую с низким базовым уровнем знаний

Кроме этого, не проводится предварительный мониторинг материально-технической оснащенности аудиторий, библиотек, симуляционных центров и готовности профессорско-преподавательского состава при наборе студентов в разрезе факультетов и языков обучения. Новый прием необходимо ограничить с учетом всех этих факторов.

Партнерство вузов и клиник

— Невозможно же при каждом вузе открыть собственную клинику для получения студентами практических навыков работы?

— Все решаемо. Проблема недостаточной практической подготовки в медицинских вузах и колледжах должна решаться не только за счет собственных клиник и учебно-клинических центров. Собственная клиника данный вопрос действительно полностью не решит. Остальные кафедры должны базироваться на других клиниках, а также за счет заключения договоров с клиническими базами и возможностью полноправного допуска к пациентам и использованию медицинской аппаратуры.

Министерство здравоохранения должно отработать механизм выплаты надбавки медорганизациям за то, что они являются клинической базой

Тогда все больницы будут стремиться стать клинической базой. Университет может предъявлять свои критерии, на что больница должна потратить эти деньги, какие инвестиции являются приоритетными. Для расширения получения интернами и резидентами клинических навыков необходимо открывать клинические базы в других регионах, таких как, Костанай, Северо-Казахстанская область, Аркалык, Атырау. Там можно открыть филиалы факультетов. Например, у Медицинского университета Семея есть филиал в Павлодаре. Также открыт факультет в Усть-Каменогорске с передачей ему больницы тогдашним акимом области Бердибеком Сапарбаевым. За три года это решило вопрос дефицита кадров с 356 до 56 человек.

Низкий уровень подготовки

— Есть ведь еще проблема недоверия общества к врачам нового поколения. Особенно с учетом того, как они себя дискредитировали, покупая сессии и дипломы.

— Медицинское образование сегодня не отвечает требованиям, которые предъявляются к нему со стороны практического здравоохранения. Конкурентоспособность специалистов можно обеспечить, придав резидентуре клиническую направленность. Резиденты должны иметь возможность проходить ее в регионе по месту будущего трудоустройства.

Резиденты семейной медицины, чтобы получить навыки окулиста, хирурга, невропатолога, акушер-гинеколога и ЛОР-врача, должны проработать в стационаре минимум год

Вуз оставляет за собой функции мониторинга. Этот вопрос очень важный. Вузы не хотят отпускать резидентуру на уровень практического здравоохранения, потому что это деньги, и немалые.

С другой стороны, такой подход на несколько лет откладывает обеспечение докторами системы здравоохранения. Но если бы доктора проходили резидентуру в практическом здравоохранении с зарплатой, а не со стипендией, и с мониторингом программы резидентуры со стороны вузов, практическое здравоохранение получило бы врачей. К примеру, так готовят резидентов по врачам общей практики — на рабочих местах в Великобритании.

Важно четко сформулировать квалификационные требования к специалистам различного профиля, оказывающим медицинскую помощь на различных этапах

И определить уровень их компетенции. Врачебные категории должны быть заменены на трехуровневые экзамены по компетенциям, разница в оплате между которыми должна быть существенной. Тогда врачи будут стремиться к получению компетенций по уровням.

Коррупция и ее последствия

— И, конечно, к вашему вопросу. Проблема коррупции в медицинских вузах является одной из основных и, пожалуй, самой опасной для населения. По данным разных исследований, в 2019 году от 10% до 24% анкетированных обучающихся сталкивались лично с нарушением принципов академической честности и решали свои проблемы при помощи взяток.

Участие студентов в проекте «Контроль академической честности» поможет значительно продвинуть вопрос снижения коррупции

Хорошим примером может послужить проект «Академическая честность», инициированный КазГЮУ им. М. Нарикбаева. Можно применить опыт бенчмаркинга с Тель-Авивским университетом по сведению коррупции к нулю. Сюда входит кодирование ответов экзаменов, обсуждение оценок со студентами в конце урока и выставление в журнал до конца занятия без возможности исправления.

В Медицинском университете Семея такой опыт успешно внедрен. Например, при приеме в магистратуру и докторантуру PhD приемной комиссии достаточно задать на экзамене один вопрос на английском языке, чтобы исключить риски набора претендентов на грант с незнанием английского.

Психометрические тесты, которые должны были проводиться среди абитуриентов, поступающих на медицинские специальности, показали свою несостоятельность

Есть страны, где из 8 тысяч претендентов поступили только 100. У нас же этот тест прошли почти все абитуриенты. Так что задача отсева на начальном этапе была провалена. Кроме этого, уровень абитуриентов, поступающих в медицинские вузы, должен быть очень высоким. Чтобы они имели:

• хорошие коммуникативные навыки;
• высокий уровень английского языка;
• были самообучаемыми;
• могли свободно ориентироваться в поисковых системах, таких как Cochrane Library, UpToDate, PubMed и др.

Надо применить другие многоступенчатые технологии приема в медицинские вузы.

Партнерство с Западом

— У нас же вроде был проект по стратегическому партнерству местных вузов с зарубежными? Даже бравые отчеты звучали.

— Пока не забыл, отмечу свои наблюдения за 10 лет ректорского опыта. Чаще отчисляются те, кто имеет очень высокие баллы ЕНТ. В то же время хорошо обучаются получившие 70-80 баллов, то есть показавшие не купленные, а реальные знания.

Проект по стратегическому партнерству отечественных и зарубежных медицинских вузов не сработал так, как планировалось. Из шести заключенных договоров с двумя американскими и четырьмя европейскими университетами от сотрудничества отказались почти все. Пришлось перезаключать договоры о стратегическом партнерстве с турецкими и литовскими вузами.

Прошло три года, нам надо оценить данный проект. Но не только по эффективности в продвижении университетов. А также по отдаче вложенного «одного» тенге

На мой взгляд, эти проекты изначально были неправильными. Каждому вузу был навязан стратегический партнер из стран с диаметрально противоположными системами образования — от англосаксонской, американской до турецкой и литовской. А ведь основная цель заключается в адаптации программ образования. И что, в результате шесть медицинских вузов будут иметь разные программы?

Да, в США каждый университет свободен в выборе программы. Но на выходе там сдают один экзамен и вынуждены адаптировать, то есть сближать свои программы. Пока у нас не будет такого подхода, мы не сможем пробудить естественное стремление врачей к улучшению своих теоретических знаний и практических компетенции. А это значит, что мы не добьемся повышения качества медицинской помощи.

Хороший пример стратегического партнерства был предложен при покойном ныне министре здравоохранения Салидат Каирбековой

Обсуждалось внедрение одномоментно во всех университетах  опыта университета Данди UK по подготовке врачей общей практики. Применялись самые лучшие протоколы и самые лучшие практики для семейных врачей. Сегодня надо вернуться к принципу одного стратегического партнера для всех вузов.

Сегодня рынок требует, чтобы 90% выпускников работали семейными врачами. Важность первичной медико-санитарной помощи подтвердила пандемия ковида. Ведь основная тяжесть легла именно на плечи семейных врачей и семейных медсестер.

Ручное управление

— Какую оценку вы дадите реформе по переходу медорганизаций к корпоративному управлению?

— Она пробуксовывает на местах. Это не корпоративное управление минздравом вузами и НИИ, а ручное, поскольку практически в каждом председателем совета директоров были министр или его заместители. От тотального ручного контроля министерства необходимо прийти к внедрению лучших практик корпоративного управления.

За ненадобностью стоит ликвидировать департамент внутреннего аудита

Тем более принято решение по созданию органа, который будет мониторить деятельность служб внутреннего аудита. А это необходимое условие корпоративного управления.

Также предлагаю повсеместное внедрение проектного управления. Это  обеспечило бы прозрачность распределения финансовых средств и повысило эффективность проектов с особыми для каждого проекта индикаторами. Тогда первые руководители от власти сверху вниз трансформировались бы в разрушителей барьеров на пути реализации отобранных проектов. Власть совсем в другой плоскости — «от сердца к сердцу»!

Дистанционка и английский язык

— Как медицинское образование показало себя в дистанционном режиме?

— Показало так, что некоторые предметы в медицинских университетах можно вообще перевести на онлайн-обучение. Но клинические дисциплины, конечно же, требуют подкрепления теории только через практические навыки как в симуляционных центрах, так и в клинике.

Есть предложение перевести на свободное передвижение преподавателей и профессоров с их уникальными программами обучения, которые показали свою эффективность и востребованность. Так они смогут делиться знаниями со всеми регионами во всех медуниверситетах страны. И конечно, такой труд должен достойно оплачиваться.

В медицине важно знание английского языка. Оно открывает перед специалистами большие возможности. Ведь 90% медицинской информации написано на английском

Так что во всех медвузах Казахстана на каждой кафедре нужно минимум по 2-3 англоязычных преподавателя. На всех факультетах нужны группы с английским языком обучения. Это даст возможность привлечения иностранных студентов, которые увеличат доходную часть бюджета университетов.

Тотальный контроль

— Не мешает ли медвузам нормально функционировать подчинение и подотчетность как минобразования и науки, так и минздраву?

— Еще как мешает. На вузы возложены функции, не относящиеся к их деятельности. Сегодня университеты погрязли в волоките отчетности, излишних согласований. Кроме того, они выполняют функции Финансового центра по мониторингу трудоустройства выпускников. Это в итоге говорит об отсутствии автономности вузов.

Что значит промежуточный контроль знаний, проводимый минобразования? Срез знаний надо отдать самому вузу. Например, контроль знаний по внутренним болезням должен диагностировать, по какому разделу и теме студенты показали слабые знания и у какого преподавателя они учились, чтобы принимать меры к улучшению.

Считаю, что поддержка волонтерского движения в Казахстане является очень своевременной. Волонтеров можно привлекать ко многим процессам в медобразовании, что может существенным образом переломить ситуацию как с коррупцией, так и с другими проблемами.

Кроме того, о чем я сказал, в стране сейчас расцвела дискриминация профессорско-преподавательского состава пенсионного возраста.

Якобы по устному распоряжению минздрава одномоментно во всех вузах страны педагогов пенсионного возраста оставили работать на 0,25 ставки. В лучшем случае — на 0,5 ставки

Хотя среди них есть педагоги, активно занимающиеся наукой, оперирующие хирурги, которые очень сильны в передаче знаний. Выходит, что при неподготовленном кадровом резерве огромный потенциал профессорско-преподавательского состава был оторван от работы. Чтобы решить эту проблему, нужна системе аттестации педагогов с последующей дифференциацией оплаты труда. Это повысит престижность работы в вузе.

Выходы из положения

— Вы выделили главные проблемные места в медицинском образовании. А какие пути решения?

— Тезисно перечислю:

• учебная программа 2019 года требует срочного пересмотра до начала учебного года с концепцией медикал доктор MD плюс резидентура для клинических специальностей и медикал доктор MD плюс магистратура для неклинических специальностей. Подготовка докторов PhD только для подготовки научно педагогических кадров;
• программа стратегического партнерства подлежит немедленной оценке независимой комиссией;
• подлежат обсуждению проблемы, поднятые по науке в части программы подготовки докторов PhD и присвоения звании профессора;
• следует внедрить трехгодичную постдокторантуру с целью закрепления кадров. Установить требования, равные к присвоению звания ассоциированного профессора;
• уменьшение рисков академической коррупции является приоритетным направлением. Для этого предлагается изучить опыт Медицинского университета г. Семей и адаптировать ее проектом «Академическая честность», предложенной минобразования;
• разработать специальные правила отбора студентов на первый курс;
• создать совершенную многоступенчатую систему оценки знаний врачей;
• внедрить лучшую практику корпоративного управления с отходом от ручного управления минздравом;
• внедрить выборность ректоров на основе конкурентоспособности;
• привлекать работодателей к составлению и оценке учебных программ как для додипломного, так и постдипломного образования;
• для расширения доступа к практическим навыкам как студентов, так и преподавателей, предлагаю разработать и внедрить коэффициент доплаты за клиническую базу вузам с оплатой через Фонд соцмедстрахования;
• вузам открыть филиалы с передачей или взятием под управление региональных больниц с острой нехваткой врачей для обучения на этих базах интернов и резидентов. Гранты для резидентуры выделять равными количеству выпускников;
• внести поправку в Кодекс о здоровье народа с правом предоставления в конкурентную среду постдипломного образования с оплатой ваучеров, предназначенных для каждого врача.